BÖBREK TAŞI TEDAVİSİ VE LAZER İLE BÖBREK TAŞI KIRMA

Op.Dr. Tuncay ŞAFAK Üroloji Uzmanı 0212 440 32 32

E-posta: info@avicennahospital.com.tr

Böbrek taşı ile ilgili “böbrek taşı nasıl olur”, “böbrek taşı belirtisi”, “böbrek taşına ne iyi gelir”, “böbrek taşı düşürme yolları”, “böbrek taşı ameliyatı” gibi konularda merak edilenlere cevap veriyoruz.

Türkiye’de sayılı merkezde uygulanabilen son teknoloji Orijinal Lazer ile herhangi bir kesi yapmadan idrar yolundan girerek böbrek taşınızı kırıyoruz.

Çok ince (3–3,5 mm ) uzun bir fiberendoskop ile doğal idrar yolundan girilerek idrar kanalı ve böbrek içindeki böbrek taşlarının lazer yardımıyla kırılarak idrar yolundan idrar ile birlikte dökülebilecek kum tanecikleri haline getirilmesi işlemidir.

Dünyada böbrek taşı ameliyatlarının en modern uygulama şeklidir. Bu ameliyat tamamen kapalı, bıçaksız endoskopik olarak yapılır. Böbreğe hiç zarar verilmez ayrıca vücutta bir yara olmadığı için hasta çok çabuk ayağa kalkar ve işine geri dönebilir.

Kanama yapmadığı için kan sulandırıcı ilaç kullanan kalp hastalarına bile rahatlıkla uygulanabilir.

Özel Avicenna Esenler Hastanesi olarak lazer endoskopi aleti ve böbrek taşı tedavisinde kullanılan diğer modern cihazları bünyesinde bulundurarak böbrek taşı hastalarımıza en kaliteli hizmeti vermenin gururunu yaşıyoruz.

 

BÖBREK TAŞI NEDEN OLUR?

Böbrekte idrar ile birlikte atılan elementler idrar içinde belli pH ve ısı düzeyinde eriyik halinde bulunurken, idrar içindeki konsantrasyonlarının artması ile doyma noktası aşılır ve kristalleşme başlar. İşte bu olaya süpersaturasyon denilmektedir ki taş oluşumunun en önemli mekanizmasıdır.

Kristaller le birlikte oluşan çekirdek üzerine toplanma ve biraraya gelmeler devam ederek taş meydana gelir. Tabi olarak bu taş oluşumunu engelleyici inhibitör eksikliği, metabolik ve anatomik bozukluklar taş oluşumunun ana nedenleridir.

 

BÖBREK TAŞLARI NASIL OLUŞUR?

İlk olarak süpersaturasyon ile başlayan süreçte kristalleşme ve ardından presipitasyon (kristallerin eriyik içinde dibe çökmesi) ile devam eder, bu aşama inhibitörlerin etkisi ile önlenebilir. Bundan sonraki aşama ise artık kristalizasyonun başladığı ve inhibitörlerin çok az etkili olabildiği safha formation product safhasına geçilir. Bu safhaya geçişte idrar pH değişiklikleri, idrar yolu enfeksiyonları, anatomik bozukluklar, tümörler gibi kolaylaştırıcı faktörler rol oynamaktadır. Bu safhadan sonra bir araya gelip toplanma ve çekirdek oluşumu takip eder. İşte bu kristaller normal şartlarda 3-5 dakika içinde böbrek içindeki idrar kanalına, 5-10 dakika içinde mesaneye ve 3-8 saatte de büyümeden dışarı atılırlar. Bu yüzden çok su içilmesi ve günlük idrar miktarının artırılması herkesin üzerinde hemfikir olduğu gibi taş oluşumunu engelleyen en önemli tedavidir.

 

BÖBREK TAŞI HASTALIĞI KİMLERDE GÖRÜLÜR?

Böbrek taşı hastalığının görülme sıklığı ülkemizde %11-12 civarındadır. Coğrafi olarak güney ve güney doğu bölgemizde görülme sıklığı daha fazla olduğu bilinmektedir. Erkeklerde kadınlara oranla 2-3 kat daha fazla görülmekte fakat son yıllarda aradaki bu fark giderek azalmaktadır.

Böbrek taşı hastalığında genetik yatkınlık önemli bir faktördür. Aile bireylerinde böbrek taşı hastalığı olanlarda 2 - 2,5 kat daha fazla görüldüğü bilinmektedir.

Böbrek taşı hastalığı, sıcak iklimde yaşayan nüfusta ve özellikle yaz aylarında daha fazla görülmektedir. Bu durumun oluşmasına sebep olan iki ana faktör; vücuttan aşırı sıvı kaybına bağlı olarak idrar volümünün azalması ve saturasyonunun artması, bir diğeri ise güneş ışığına bağlı olarak vücutta D vitamini üretiminin artmasıdır.

 

BÖBREK TAŞI HASTALIĞINA YOL AÇAN FAKTÖRLER NELERDİR?

Renal tübüler asidoz, primer hiperparatiroidizm ve crohn hastalığı gibi sistemik hastalıklar kalsiyum taş hastalığına yol açabilen hastalıklardır. Gut hastalığı ürİk asit taşlarına neden olurken şeker hastalığında taş hastalığı sık görülmektedir. Ayrıca obezite de taş hastalığı için risk oluşturmaktadır.

 

BÖBREK TAŞI OLUŞUMU NASIL ÖNLENİR?

İnsan idrarı su gibi değildir, böbrek taşı hastalığını önleyebilen birçok inhibitör idrarda bulunmaktadır. Ayrıca idrar pH’sı ve ısı farklılığı da böbrek taşı oluşumunu önleyen mekanizmaya yardımcı olmaktadır. Fakat en önemli koruyucu faktör sıvı alımının artırılmasıdır. Çünkü taş oluşumunda temel mekanizma süpersaturasyondur. Yani idrarın içinde bulunan elementler belirli bir miktarda çözünmüş halde iken idrardaki sıvı miktarı azaldığında bu elementler aşırı doymuş noktaya ulaşır ve kristalleşme başlar.

Kristal oluşumunu engelleyen en önemli inhibitör (engelleyici) sitrattır. Sitrat kalsiyum ile birleşik yaparak kalsiyumun okzalat ya da fosfat ile bir kompleks oluşturmasını engelleyerek taş oluşumunu engellemektedir. Hipositratüri (idrarda sitrat miktarının düşük olması) olan hastaların %50’sinde böbrek taşı hastalığı görülmektedir.

İdrardaki diğer inhibitörlerden olan magnezyumun, kalsiyum okzalat kristallerinin büyümesini engellediği tespit edilmiştir.

İdrarda bulunan glikozaminoglikanlar ve mukopolisakkaridlerin, böbrek taşı kristallerinin  nüveleşmesini önlediği gösterilmiştir. 

Osteopontin  (üropontin), müsin ve inter-alfa tripsin dede kalsiyum okzalat kristalleri üzerine etkili, güçlü inhibitörlerdir.

 

BÖBREK TAŞI OLUŞUM RİSKİNİ ARTIRAN FAKTÖRLER NELERDİR?

Okzalatın öncüleri olan glisin ve askorbik asit (C vitamini) fazla alındığında böbrek taşı hastalığı riski artar. Örneğin günde 1000 mg’dan fazla C vitamini alındığında böbrek taşı hastalığı riski %40 oranında artar.

Bağırsakta bulunan kalsiyum ve magnezyum miktarı ile okzalat üreten bakteriler, emilen okzalat miktarını etkiler. Crohn hastalığı gibi inflamatuar barsak hastalığında ya da barsak ameliyatı geçirmiş kişilerde idrardaki okzalat miktarı artması sonucu böbrek taşı hastalığı riski artar.

Anatomik olarak bir takım anomaliler de idrar akışını zayıflatabilir. Bu da böbrek taşı oluşumuna katkıda bulunmaktadır. UPJ Darlık, atnalı böbrek, kaliks divertikülü, medüller sünger böbrek gibi anomalilerböbrek taşı oluşumunu kolaylaştırmaktadır. Ayrıca idrar yolu enfeksiyonları da böbrek taşı oluşumuna pozitif etki etmektedir.

 

BÖBREK TAŞI BELİRTİLERİ NELERDİR?

Ağrı ve idrarda kan görülmesi  iki ana belirtidir. Ağrı böbrek idrar akışının kesintiye uğraması nedeniyle böbrek içi basıncın artması ve böbrek kapsülünün gerilmesi ile olur. Ani gelip kaybolan keskin kolik tarzı ağrı olabileceği gibi devamlı künt bir yan ağrısı şeklinde de olabilir. Ağrı testise, genital organlara yayılabilir. Mide ve böbrek sinirleri aynı (çölyak pleksus) yerden geldiği için mide bulantısı olabilir. Refleks olarak barsakları etkileyerek ileus benzeri bir tablo ve sağ taraf taşlarda apendisiti taklit edebilir ki biz hekimlerin ağrı kesici vermeden önce ayırıcı tanıyı yapmamız çok önem arz etmektedir. Ayrıca taşın ani tıkaması enfeksiyon oluşumunu kolaylaştıracaktır, ateş varsa özellikle piyelonefrit açısından dikkatli olunmalıdır.

BÖBREK TAŞI AĞRISINA NE İYİ GELİR?

Tanı kesinleştikten sonra hastanın ağrısının dindirilmesi çok önemlidir çünkü böbrek taşı ağrısı gerçekten çok şiddetlidir, özellikle diklofenak türü analjezik ve antienflamatuar ilaçlarla ağrı kontrol altına alınmalı, bulantı varsa bulantı giderici ilaç kullanımı, oral alımının kesilmesi, enfeksiyon belirtisi varsa idrar kültürü alınıp ampirik antibiotik başlanması ve hastanın endişelerinin yatıştırılması ilk anda uygulanacak tedavidir. Enfeksiyon yok ise ağrı olan tarafa aşırı olmamak kaydıyla sıcak uygulama faydalı olabilir, aşırı kusma ve bulantı durumunda elektrolit kaybını karşılamak için intravenöz dengeli sıvı tedavisi verilebilir, hasta rahatladıktan sonra gecikmeden tanı için görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır.

BÖBREK TAŞI TEKRARLAR MI?

Böbrek taşı hastalığının tekrarlama riski 5-10 yıl için %50, 20 yıl için %75’tir. Bu nedenle yüksek risk grubu için iyi bir metabolik değerlendirme yapılmalı ve risk faktörleri belirlenmelidir. İdrar analizi yapılarak idrar pH, mikroskobisinde eritrosit, lökosit varlığı, nitrit kristalüri belirlenmelidir. pH >7,5 ise  enfeksiyon taşı, pH<5,5 ürik asit taşı akıllara gelmelidir.

Kan analizinde üre, kreatinin, ürik asit kalsiyum (eğer kalsiyum yüksek ise Parathormon bakılmalı) , sodyum, potasyum, klorür, hemogram ve CRP değerlerine bakılmalıdır.

Görüntüleme yöntemlerinde öncelikle ultrason ve direkt grafi ilk etapta tercih edilmelidir.

 

METABOLİK İNCELEME GEREKEN YÜKSEK RİSK GRUBU HASTALAR

·        Ailede böbrek taşı öyküsü olması

·        Tek böbrekli hastalar, böbrek yetmezliği

·        Tekrarlayan böbrek taşı hastalığı

·        Sistin, ürikasit, struvit taşları

·        Anatomik bozukluklar olması

·        Sistemik hastalıkların olması

·        Çocukluk çağı böbrek taşı hastalığı

·        Genetik geçişli hastalıklar;

Yüksek risk grubundaki hastalar için 24 saatlik idrar toplanıp incelenmesi gereklidir. Bunun için enfeksiyon olmamalı ve ameliyattan en az 20 gün sonra yapılmalıdır. Toplanan idrarda idrar hacmi, densitesi, kalsiyum, oksalat, sitrat, sistin, ürik asit, sodyum ve magnezyum bakılmalıdır.

 

BÖBREK TAŞINDAN KORUNMA YOLLARI NELERDİR?

Böbrek taşı hastalığından korunmada temel olarak diyet ve yaşam tarzı değişikliği önemlidir. Sıvı alımı artırılmalıdır. Günlük sıvı 2,5-3 litre, dışarı atılan idrar miktarı ise 2-2,5 litre olacak şekilde ayarlama yapılmalıdır. Uygun hastalarda spor ve özellikle yürüyüş faydalıdır. Ancak aşırı sıvı kaybının önüne geçilmeli, kilo verilerek vücut kitle endeksi düşürülmelidir.

Diyet olarak dengeli beslenmeye dikkat edilmeli, sebze ağırlıklı beslenilmelidir. Fakat okzalattan zengin yiyeceklerden (fındık, demli çay, ıspanak, pancar, patates, çikolata, brokoli vb..) kaçınılmalıdır. Kalsiyumdan fakir diyet önerilmemektedir. Normal bir insanın alması gereken değerlerde (günlük 1-1,2 gr) kalsiyum alımına devam edilmelidir. Tuz alımı kısıtlanmalıdır (günlük 4-5 gr.). Hayvansal proteinler kısıtlanmalıdır (0,8-1 gr/gün). Aşırı vitamin alımından kaçınılmalıdır (özellikle  C vitamini).

 

BÖBREK TAŞI HASTALIKLARINDA TANI KOYMAK

Tanı koymak için başvurulacak ilk yöntem ultrasonografi olabilir, radyasyon içermez, kolay uygulanabilir ve ucuzdur. Beş milimetreden daha büyük taşlarda etkindir. Üreterdeki taşlar için tanı duyarlılığı düşüktür. DÜSG (direk üriner sistem grafisi) ile birlikte kullanıldığında tam duyarlılığı oldukça artmaktadır. Günümüzde özellikle ağrılı hastalarda kontrastsız bilgisayarlı tomografi artık standart hale gelmiştir ve IVP’den üstündür. Ayrıca ürik asit ve ksantin taşları gibi röntgen filminde görülmeyen taşlardan da tanı koyulabilmektedir. Gerektiği durumlarda IVP çekilebilir.

 

BÖBREK TAŞI NASIL DÜŞÜRÜLÜR?

Böbrek taşının düşürülmesi taşın çapı, şekli ve idrar kanalının genişliği ile bağlantılıdır. Çapı 1 cm e kadar olan taşların eğer anatomik olarak zorlaştırıcı faktörler yoksa düşme şansı vardır. Fakat 4mm lik bir taşın düşme şansı %50-60 iken 1cm lik bir taşın düşme şansı %10-20 lere kadar inmektedir. Taş düşürmek için çok sıvı alımı en önemli tedavidir. Günlük sıvı miktarı yaklaşık olarak 2.5-3 litre civarında olmalıdır. Ayrıca ağrı kesici ve antienflamatuar tedavi ve prostat tedavisinde kullanılan alfa bloker ilaç tedavisi taş düşürülmesini kolaylaştırmaktadır.

 

BÖBREK TAŞI HASTALIĞINDA GİRİŞİMSEL TEDAVİLER

Günümüzde halen kullanılan şok dalgası ile taş kırma yönteminde (ESWL), başarı oranları taşın boyutu arttıkça düşmektedir. 10 mm’nin altında başarı oranı ortalama %79 iken 20 mm üzerinde %53’e kadar düşmektedir. Ayrıca taşın yerleşim yeri de önemlidir. Böbrek alt kalikste %55, üst kalikste %71,5 bulunmuştur.

Günümüzde endoskopik taş cerrahisinin ilerleme kaydetmesi ile birlikte ESWL önemini yitirmiştir.

Üreterorenoskopi (retrograd ıntrarenal cerrahi (RIRC))

Bu yöntemde özellikle 1 cm’nin üzerindeki taşlarda mükemmel taşsızlık oranlarının yakalanması onu günümüzde en popüler taş tedavisi konumuna getirmiştir. Tamamen endoskopik olarak yapılan bu yöntemde idrar kanalından girilerek böbreğin içindeki her taşa müdahale edebilmek mümkün olabilmektedir. Ayrıca komplikasyon oranları oldukça düşüktür.

Perkütan Nefrolitotomi (PCNL)

Özellikle 2 cm’den büyük taşlarda tercih edilen bu yöntemde yüksek başarı oranları yakalanmıştır. Avrupa Üroloji Kılavuzlarında orta veya üst kaliks taşlarında ve renal pelviste 1-2 cm ve 1 cm’den büyük taşlarda ve alt kaliks taşlarında önerilmektedir.

Açık taş cerrahisi günümüzde çok az yapılmaktadır. Özellikle taş ile birlikte düzeltilmesi gereken bir komplikasyon ya da anatomik bozukluk olduğunda tercih edilmektedir.

Endoskopik taş cerrahisi hastaya sağlandığı maksimum konfor sayesinde artık taş tedavisinde ilk sıraya yerleşmiştir ve önemi giderek artmaktadır.